نوع الجواز/جۆری پاسپۆرت :

 نوع الطلب/جۆری داواکاری:

     مكان الطلب/شوێنی داواکردنی فۇرم:

 الاسم الأول/ناوی یه‌که‌م:

First Name:

 اسم الاب/ ناوی باوك:

Father Name:

 اسم الجد/ناوی باپیر:

Grandfather Name:

 اللقب/نازناو:

Last Name:

 اسم الام/ناوی دایك:

Mother Name:

 اسم والد الأم/ناوی باوکی دایك:

Mother Father Name:

 تاريخ الولادة/رۆژی له دایکبوون :

 محل الولادة/شوێنی له دايکبوون:

 المحافظة/پارێزگا
البلد/وڵات:

الحالة الزوجية/باری خێزانی:

 الديانة/ئایین:

الجنس/رە‌گه‌ز:

المهنة/پيشه:

البلد/وڵات:

 المحافظة/پارێزگا:

 قضاء/شار:

ناحية/شارۆچکه:

 المحلة/گه‌ڕ‌ەك:

 زقاق/کۆلآن:

 عمارة/دار/باڵه‌خانه/خانوو:

 رقم الشقة/ژمارەی شوقه:

 العنوان خارج العراق/
ناونیشانی دەرەوەی عێراق:

 هاتف ثابت/ته‌له‌فۆنی:

 هاتف جوال/ته‌له‌فۆنی دەستی:

 عنوان البريد الإلكتروني/
پۆستی ئه له‌کترۆنی:

 المحافظة/پارێزگا:

 الدائرة/فه‌رمانگه:

 السجل/تۆمار:

الصحيفه/لاپه‌ڕە:

 رمز البطاقة/نیشانه‌ی کارت:

 رقم البطاقة الشخصية/
ژماره‌ی کارتی باری‌که‌سێتی:

تاريخ الإصدار/مێژووی دە‌‌رچوون:

 رقم المحفظة/ژماره‌ی به‌رگ:

 رقم الشهادة/ژماره‌ی ره‌گه‌زنامه:

تاريخ الإصدار/مێژووی دە‌‌رچوون:

 جهة الاصدار/شوێنی دەرچوون:

رقم الإستمارة/ژماره‌ی فۆرم:

 رقم البطاقة / ژماره‌ی کارت:

 مكتب المعلومات
/نووسینگه‌ی زانیاریه‌کان:

تاريخ الإصدار/مێژووی دە‌‌رچوون:

 رقم بطاقة التموين/
 ژماره‌ی  کۆبوونی خۆراك:

تاريخ الإصدار/مێژووی دە‌‌رچوون:

 اسم مركز التموين/
ناوى مه‌ڵبه‌ندى كۆبوون:

رقم المركز/ژمارەی مه‌ڵبه‌ند:

صلة القرابة/پله‌ى خزمايه‌تى:

 اسم ولي الأمر بالكامل/
ناوى ته‌واوه به‌خێوکه‌ر:

رقم الجواز السابق/ 
ژمارەی پاسپۆرتی پێشوو:

 نوعه/جۆرە‌‌که‌ی:

جهة الاصدار/شوێنی دەرچوونی:

 تاريخ الإصدار/مێژووی دە‌‌رچوون:

رقم الصك/ژمارەی چه‌ك:

تاريخ الصك/مێژووی چه‌ك:

 اسم المصرف/ناوی بانك:

 اسم الفرع/ناوی لق:

 رقم الفرع/ژمارەی لق: